Koliko dugo zarasta noga nakon amputacije?

Kod zatvorenog upravljanja ranama, zarastanje se događa prvenstveno primarnom namjerom. Ovom metodom upravljanja ranama ubodi se nanose na kožu i meko tkivo uboda. Kožni šavovi s uboda donjeg udova obično se uklanjaju 8-14. Dana (ovisno o veličini i brzini zarastanja postoperativne rane).

Uzroci poremećaja zarastanja rana mogu se podijeliti u sljedećih 5 skupina.

  • Prevelika distalna stopa amputacije.
  • Pogreške u kirurškoj tehnici i postoperativno liječenje
  • Razvoj infekcije
  • Poremećena cirkulacija krvi
  • Pogoršanje općeg stanja pacijenta.

Općenito, oslabljeno zarastanje rana nastaje zbog kombinacije nekoliko ovih čimbenika.

Kako se vrši amputacija donjih udova? Indikacije, vrste, moguće komplikacije

Amputacija ekstremiteta ekstremna je mjera kojom liječnici idu kako bi spasili pacijentov život. Uklanjanje donjeg režnja provodi se samo u slučajevima kada je nemoguće vratiti funkciju zahvaćene noge..

Indikacije za amputaciju

Apsolutne indikacije za amputaciju:

  • ozljede s istodobnim odvajanjem (potpunim ili djelomičnim) i drobljenjem udova;
  • zarazne lezije udova, nakon čega slijedi smrt tkiva;
  • gangrena;
  • arterijska tromboza;
  • mišićna ishemija.
  • kancerozni procesi, s nemogućnošću lokalne ekscizije tumora;
  • trofični ulkusi;
  • patologija razvoja kongenitalne prirode, paraliza;
  • opsežne ozljede donjih ekstremiteta, podložne neuspjehu rekonstruktivne intervencije.

Vrste amputacije

Operacije eksciziranja dijela udova podijeljene su u dvije vrste (prema broju ukupnih kirurških intervencija).

osnovni

Primarna amputacija pribjegava se u slučaju nepovratnih i po život opasnih procesa u tkivima pacijenta. Liječnik donosi odluku o potrebi uklanjanja donjeg režnja na licu mjesta, odmah nakon što žrtva stigne u bolnicu. Ako postoji barem neka mogućnost povoljnog ishoda, pod uvjetom da je ud očuvan, kirurg pokušava izbjeći amputaciju. Ali uz prijetnju sepse (kidanje ligamenta i višestruke frakture kostiju), napuštanje noge je jednostavno opasno.

sporedan

Sekundarna amputacija provodi se nakon operacije primarnog reda. Suština sekundarne intervencije je ispravljanje pogrešaka primarne intervencije ili priprema za daljnju uspostavu proteze, kao i olakšavanje procesa ozdravljenja i rehabilitacije..

PAŽNJA! Sekundarna amputacija se također naziva i ponovna amputacija..

Priprema amputacije

U većini slučajeva amputacija nogu događa se u hitnim slučajevima. Vrlo je važno anestezirati udove kako osoba tijekom kirurškog zahvata ne doživi šok od bola. Snažna nelagoda tijekom amputacije otežava rehabilitaciju i izaziva fantomsku bol.

Hitne operacije se izvode pod intubacijskom anestezijom. Planirana amputacija podrazumijeva individualnu strategiju, u kojoj liječnik odabire metode anestezije na temelju stanja i karakteristika pacijenta.

Tehnike amputacije

Metodom rada s tkivima amputacija je podijeljena u nekoliko vrsta. Oblik uboda, funkcionalnost udova i daljnji izbor proteze ovise o načinu eksciziranja mekih tkiva..

1. Kružna tehnologija. Kružnoj amputaciji pribjegava se samo u slučaju razvoja gangrene i infektivnih lezija anaerobnog tipa, kada vrijeme igra presudnu ulogu u borbi za pacijentov život. Tkanine se režu okomito na kost, zbog čega je jednostavno nemoguće pravilno oblikovati štapić. Kao rezultat, postoji potreba za ponovnim nadoknađivanjem. Kružna metoda može se izvesti:

  • ekscizija giljotina (disekcija tkiva oko kosti i naknadno piljenje kosti);
  • dvostupanjska ekscizija (prva faza reže kožu i fasciju, zatim se ekstremna koža povlači u proksimalno područje udova, a druga faza uklanja mišićno tkivo);
  • konusno-kružna ekscizija trodimenzionalnog tipa (prvo kirurg izrezuje kožu i fasciju, zatim odreže mišiće povezane s kožom i na kraju prereže duboke mišiće uz samu granicu istegnute kože).

2. Tehnika patchworka. Preferirana je metoda patchwork jer omogućuje vam da oblikujete pravilno funkcionirajući panj. Excizija može biti:

  • jednoplastični (dio kože izrezan je u obliku jezika, nakon čega se režanj fiksira u području pileće kosti, prekrivajući ranu s fragmentom kože i fascije);
  • dvostruki preklop (isječeni ud preklapaju se s dva sloja kože, secirani s suprotnih strana).

3. Situacijska tehnika. Metoda uključuje kombinaciju različitih tehnika kako bi se oblikovao ubod s ekstremno teškim ozljedama udova..

Zaklonište za panje

Metode za obradu kostiju:

  • periostealna (pilana kost prekriva periosteum);
  • periosteum (periosteum se izrezuje uz rub uboda);
  • plastika (piljeni rub kosti prekriven je koštanim fragmentom pacijenta, osiguravajući potpornu površinu uboda).

Načini zaštićenja panjeva:

  • mioplastična tehnika (pilana kost je zatvorena mišićima, koji se zatim šavaju);
  • fascioplastična tehnika (preklop koji pokriva ranu formiran je od kože, potkožnog tkiva i fascije);
  • perioplastična tehnika (zaklopka uključuje periosteum);
  • koštano-plastična tehnika (preklop uključuje fragment kosti prekriven periosteumom).

Razine amputacije

Veličina zahvaćenog područja određuje razinu amputacije. Tijekom uklanjanja udova, kirurg se mora pridržavati određene razine. To vam omogućuje da oblikujete panj pogodan za protetiku..

Ekscizija prsta

Kao posljedica gangrene i trofičnih ulkusa (s dijabetesom i vaskularnim bolestima), postoji opasnost od širenja infekcije na gornje razine. Uklanjanje prsta je minimalno traumatična operacija koja ne narušava funkcionalnost udova.

Ekscizija stopala

Amputacijom prsta kirurg može odlučiti ukloniti dio stopala (s širokim područjem oštećenja tkiva). Protetika nakon operacije nije potrebna, ali pacijent mora ponovno izraditi strategiju hodanja i naviknuti se na cipele. Pri uklanjanju stopala koriste se tehnike Shopar i Shrap.

Ekscizija potkoljenice

Uklanjanje fragmenta noge na razini potkoljenice potrebno je u slučaju oštećenja protoka krvi u stopalu i održavanja normalne cirkulacije krvi u potkoljenici. Kirurg formira dvije pregibe kože, reže malu i veliku tibiju, a zatim uzbuđuje mišić soleusa. Ožiljak se prenosi na prednju površinu uboda kako bi se olakšao proces rehabilitacije. Meka tkiva šavaju se bez napetosti i prekrivaju piljenu kost.

Ekscizija kuka

Amputacija udova iznad razine zgloba koljena provodi se s kršenjem protoka krvi u potkoljenici ili s velikim oštećenjima kao posljedicom traume. Operacija je povezana s gubitkom funkcionalnosti formiranog panja. Pilene kosti su zaobljene rasprsnicom, a tkiva su slojena u slojevima..

Uklanjanje područja noge iznad koljena provodi se metodama Gritti-Szymanowski i Albrecht.

Postupak oporavka nakon amputacije

Proces rehabilitacije uključuje:

  • pripremanje udova za protetiku (ponovno postavljanje i stvaranje uboda uklanjanjem ožiljaka i viška nabora kože);
  • ugradnja proteze i njeno prilagođavanje pacijentu;
  • socijalna, psihološka i radna prilagodba osobe nakon amputacije.

Već nakon 6-8 tjedana nakon operacije, možete odabrati protezu za privremenu zamjenu udova. Kretanje s protezom boli, ali nelagoda je privremena. Osoba mora ponovo naučiti hodati, raspoređujući tjelesnu težinu drugačije nego prije amputacije. Da bi se vratio mišićni tonus i stekao vještina hodanja, pacijent se bavi simulatorima i prolazi tečaj fizioterapije.

Operacija za osakaćenje povezana je s jakim stresom. Svim pacijentima je prikazano da rade s psihologom koji će pomoći u prevladavanju osjećaja inferiornosti i minimizirati vjerojatnost razvoja dugotrajnih depresivnih stanja. Pozitivan stav i podrška voljenih osoba u postoperativnom razdoblju vrlo je važan za brzi oporavak pacijenta.

Svakog dana stručnjaci provode pregled uboda, obrađuju šavove i mijenjaju zavoje. Žbuka od gipsa uklanja se tjedan dana nakon operacije. U vrijeme stvaranja ožiljaka, pacijentu se odabire kompresijski poklopac, koji pomaže da se ud dobije u obliku pogodnom za protetiku.

Ekstrakt je moguć 12-15 dana nakon operacije. Istodobno, pacijent neovisno prati stanje uboda i higijenske postupke..

Moguće komplikacije

Amputacija je teška operacija, koja može dovesti do komplikacija u obliku:

  • infekcija
  • uzlazna nekroza (s gangrenom);
  • srčani udar;
  • tromboembolija;
  • poremećaji cirkulacije mozga;
  • pneumonija u bolnici;
  • pogoršanje patologija gastrointestinalnog trakta.

Specifične komplikacije

Fantomska bol je sindrom u kojem osoba osjeća udaljeni dio udova, doživljava neugodne senzacije. Stručnjaci vjeruju da je uzrok fantomske boli oštećenje živčanih trupa.

Kontrakcija se može pojaviti kao rezultat nepravilno izvedene operacije, nedostatka aktivnosti pacijenta i kršenja pravila o skrbi o ubodu. Kao rezultat, dolazi do ograničenja pokreta u zglobu, a protetika postaje nemoguća.

Amputacija nogu gangrenom u starosti. Koje su posljedice i rizici??

Gangrena donjeg režnja je nekroza njegovih tkiva, zbog niza unutarnjih ili vanjskih uzroka. U starijih ljudi razvoj gangrene nogu izaziva dijabetičke vaskularne lezije, aterosklerotske promjene krvnih žila u nožnim i stopalima, akutna ishemija u slučaju embolije ili arterijske tromboze.

Vanjski uzroci gangrene uključuju visoki stupanj smrzavanja ili traumatičnih ozljeda..

Gangrena može biti suha i mokra, što se određuje prisutnošću jasne granice između živog i mrtvog tkiva. Suha gangrena je povoljnija, jer zbog ograničenja nekrotičnog procesa, toksični proizvodi raspada ne ulaze u krvotok, što dovodi do intoksikacije. Vlažnom gangrenom ne može se ograničiti nepovratni nekrotični proces iz zdravog tkiva. Ovo je teški, brzo progresivni oblik gangrene, s toksičnošću i visokom groznicom..

Do danas je amputacija jedina metoda liječenja gangrenousnog udova, čijom se primjenom može spasiti pacijentov život.

Posljedice i rizici operacije

Amputacija donjih udova za pacijente starije od 50 godina s istodobnim bolestima vrlo je traumatičan postupak. Amputiran je ud, ako se radi o vitalnom postupku koji sprečava fatalne komplikacije, u slučaju drugih metoda liječenja za obnavljanje cirkulacije krvi u zahvaćenoj nozi.

Kod amputacije, vrlo je važno ne pogriješiti u odabiru razine kirurške intervencije. Uz visoku razinu amputacije kuka, stariji pacijenti umiru u roku od godinu dana u polovici svih slučajeva. Nakon amputacije potkoljenice u nedostatku rehabilitacije, oko 20% bolesnika umire, a gotovo 20% zahtijeva novu amputaciju na razini kuka. S blagom niskom amputacijom stopala ili prstiju, životni vijek starijih pacijenata ne razlikuje se od njihove dobne skupine.

Kirurzi obično pokušavaju održati nogu što je moguće manjom, no s dugogodišnjom ranom koja se ne zaraste potrebna je nova amputacija, a svaka takva intervencija za starije tijelo predstavlja ogroman stres i opasnost za život. Stope smrtnosti tijekom opetovane amputacije kod starijih ljudi uvijek su veće nego tijekom primarne operacije na istoj razini. Stoga se amputacija mora obaviti jednom i to u razini koja osigurava najbolje zacjeljivanje rane.

Uz amputaciju na bilo kojoj razini, pacijentu je potrebna rana motorička aktivnost. S njezinim oštrim padom, osobito u starijih bolesnika s istodobnim bolestima, često se razvija hipostatska pneumonija, pogoršavajući njihovo stanje. Među pacijentima koji su podvrgnuti visokoj amputaciji i uspjeli doći na protezu, smrtnost se godišnje smanji za 3 puta, a nakon amputacije potkoljenice ne prelazi 7% popratnih bolesti.

Gangrena nogu u starijih bolesnika, nastavljajući na pozadini ateroskleroze, često dovodi do akutne cerebrovaskularne nesreće ili akutnog infarkta miokarda.

Kronična intoksikacija, sindrom dugotrajne boli, kontinuirana primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova i analgetika u predoperativnom razdoblju, ozljede amputacije dovode do razvoja akutnih i kroničnih ulcerativnih lezija želuca i dvanaesnika s mogućom perforacijom i krvarenjem.

Posljedice amputacije najpovoljnije su za suhu gangrenu, tijelo u cjelini malo pati. Ali mokrom gangrenom, čak i nakon amputacije, postoji prijetnja za život pacijenta, smrt može nastupiti zbog komplikacija iz bubrega, srca, jetre.

Postoperativno upravljanje pacijentom nakon amputacije udova

Amputacija udova često je velika i vrlo traumatična kirurška intervencija, tako da se borba za život žrtve nastavlja u postoperativnom razdoblju.

Nakon amputacije ekstremiteta, gotovo sve žrtve imaju trajnu i tešku anemiju. Transfuzija krvi u prvim danima nakon ozljede najučinkovitiji je lijek za anemiju i služi za sprečavanje gnojne rane. U tu svrhu, u prvom i sljedećim danima nakon operacije, potrebno je u jednom do dva dana presaditi 250-400 ml cjelovite krvi ili crvenih krvnih stanica, ovisno o stanju pacijenta i stupnju razaranja tkiva. S teškim i truležičnim komplikacijama, bolje je preliti svježu krv. Količina transfuzijskih otopina trebala bi doseći 2-3 litre dnevno u kombinaciji s primjenom diuretika (lasix, manitol).

Da bi se nadoknadila metabolička acidoza, koja se u pravilu događa prilikom drobljenja udova, praćena šokom, prikazana je upotreba alkalnih otopina pod nadzorom acidobazne ravnoteže. Soda bikarbona ubrizgava se u venu u količini od 200-400 ml 4% otopine. Da biste ispravili metaboličke poremećaje i poboljšali metabolizam, preporučljivo je davati koncentriranu 40% glukozu u količini od 60-100 ml s inzulinom, vitaminom C (5% otopina - 10 ml) i vitaminom (6% otopina - 2 ml). Potrebno je sustavno nadziranje sustava koagulacije krvi. U profilaktičke svrhe indicirano je imenovanje neizravnih antikoagulansa..

Sve žrtve sa kidanjem i drobljenjem udova trebaju ući 3000 jedinica teksida tetanusa tetanusa i 0,5 toksoida tetanusa potkožno. Za sprječavanje anaerobne infekcije koristi se 30 000 jedinica anti-gangrenous seruma koji se daje intramuskularno u skladu s uputama priloženim uz lijek.

S otvorenim liječenjem rana, prva obloga, ako nema posebne indikacije, vrši se nakon 4-6 dana. Ako u postoperativnom razdoblju ne dođe do poboljšanja dobrobiti žrtve, tada se stanje rana mora provjeriti ranije. Suha rana s prljavim sivim tkivima ukazuje na septičko stanje pacijenta ili tešku anemiju, hipoproteinemiju i zahtijeva, pored masivnih transfuzija krvi i nadomjestaka krvi, široko otvaranje rane i dodatne posjekotine i fasciotomiju. Ako se sumnja na krvarenje, otvorite ranu, podignite posudu za krvarenje i uvedite drenažu.

Prikladno je koristiti staklene ili sintetičke odvode za evakuaciju iz rane iscjedaka. Kada se gnojni sadržaji izluče kroz drenažnu cijev, pregledava se rana.

Oblozi od maziva na kultu su ograničene uporabe. Prikazani su preljevi za drenažu i sušenje natopljeni hipertoničnim ili antiseptičkim otopinama (jodol, klorheksidin, borna kiselina itd.).

Imobilizacija nakon truljenja potkoljenice i stopala, podlaktice i ruku nastavlja se do uklanjanja akutnih postoperativnih pojava (edema, nekroze tkiva, prisutnosti odvojivih) ili do uklanjanja šavova. Nakon amputacije, pacijenta treba položiti na krevet s drvenim štitom ispod madraca. Zglob kuka na strani amputacije treba maksimalno produžiti..

Nakon amputacije pacijentovog ramena, polažu se na krevet uzdignut položaj ramena, bez dodatne imobilizacije; ubod ramena - u položaju umjerene otmice.

Zatvaranje rane treba obaviti čim se ubod očisti od nekrotičnih i gnojnih tkiva. Pomicanjem kože na području rubova rane nanose se sekundarni šavovi. Ako se rana ne može istovremeno zatvoriti, nakon dva ili tri dana šavovi se ponovo zategnu do kraja u odnosu na rubove rane. Kada se ispod smanjenih rubova rane formira šupljina, na dnu se postavlja drenaža s rupama za istjecanje sadržaja.

Ako se lokalni popravak tkiva ne može izvršiti, prikazana je labava plastika s debelim preklopom. Ocjene dermatomije mogu se napraviti čak i na nedovoljno očišćenoj rani. Takva operacija ne samo da smanjuje površinu rane, već pomaže i čišćenje rane, potiče razvoj zdravih granulacija i značajno poboljšava opće stanje pacijenta.

Medicinska protetika pridonosi bržem formiranju uboda, omogućuje vam da podignete pacijenta ranije i značajno poboljšava njegovo opće stanje. Pri liječenju žrtve s višestrukim i kombiniranim ozljedama, istodobna oštećenja gornjih udova otežavaju uporabu štaka, a oštećenje oba donja udova oduzima žrtvi jednog sredstva za podršku.

Amputacija nogu kod dijabetesa

U ovom ćete članku naučiti:

S nekompenziranim dijabetesom može se pojaviti jedna od kasnih komplikacija - sindrom dijabetičkog stopala. Ako ne poduzmete nikakve metode liječenja, ovo će se stanje u većini slučajeva pretvoriti u gangrenu. Potonji je razlog amputacije nogu iznad ili ispod koljena kod dijabetesa.

Od 1.000 bolesnika s dijabetesom amputira se 6–8 osoba godišnje.

Uzroci amputacije

Razlog je razvoj komplikacije bolesti - sindrom dijabetičkog stopala. To je zbog oštećenja šećera kapilara, živaca i kože (dijabetička mikroangiopatija, dijabetička neuropatija i dijabetička dermopatija).

Smanjena osjetljivost doprinosi traumi donjeg udova. Osoba možda ne osjeća da su mu cipele stegnute ili protrljane. Kao rezultat toga, nastaju korne, pukotine i rane. Teško se liječe zbog loše cirkulacije i često se zaraze ulaskom u čir i potom u gangrenu..

Sindrom dijabetičkog stopala pogađa 8-10% bolesnika s dijabetesom. U osoba s tipom 2 ova se komplikacija javlja 10 puta češće.

Primarni cilj u liječenju sindroma dijabetičkog stopala je spriječiti amputaciju. To je zato što ova operacija značajno pogoršava prognozu dijabetesa i povećava smrtnost za 2 puta.

No, prisutnost dijabetičkog stopala i ne zacjeljujuće rane još nisu pokazatelj operacije.

Suvremene tehnologije u liječenju sindroma dijabetičkog stopala smanjile su broj amputacija za 43% pravovremenom primjenom.

To uključuje:

  • Veliki uspjeh u vaskularnoj kirurgiji. Omogućuju obnavljanje protoka krvi u nozi. Samo je to moguće ako je oštećenje tkiva i dalje reverzibilno..
  • Stvoreni moderni antibiotici.
  • Razvili su moderne metode lokalnog liječenja rana.

Ipak, većina ljudi potražuje pomoć kasno, kada liječenje lijekovima nije učinkovito, a obnova cirkulacije krvi je nemoguća. U tim je slučajevima amputacija neophodna. Ovo je neophodno kako bi se spasio život pacijenta..

Kada je amputacija neophodna i kako će se utvrditi razina

Amputacija donjeg režnja je operacija uklanjanja njegovog perifernog dijela u jaz između zglobova.

Dijabetes melitus je druga bolest na popisu razloga zbog kojih je potrebno izvršiti uklanjanje prsta, stopala ili dijela noge (22,4%).

Ako postoje sljedeći simptomi, može biti potrebna amputacija..

  1. Jaka bol u nogama zbog kritične ishemije, koja nije podložna liječenju lijekovima i kada vaskularna revaskularizacija nije moguća.
  2. Potpuni gubitak osjetljivosti.
  3. Plava ili pocrnjena koža.
  4. Nedostatak pulsa na poplitealnoj arteriji.
  5. Snižena temperatura kože, hladna koža.
  6. Gnojni opsežni čirevi, grozničavog mirisa.
  7. Mokra gangrena stopala s proksimalnim donjim ekstremitetom.

Odluka o amputaciji nogu stavlja veliku odgovornost na liječnika.

Amputacija je osakaćena operacija koja značajno narušava pacijentovu kvalitetu života. I tome pribjegavaju kada su iscrpljene sve moguće druge mogućnosti liječenja dijabetičkog stopala..

Za operaciju se mora dobiti pristanak pacijenta ili njegove rodbine. Važno je da pacijent shvati da niti jedan liječnik neće izvršiti uklanjanje dijela noge ili prsta ako nema naznaka.

Koje ciljeve treba postići pri izvođenju amputacije:

  1. Kako bi se spriječilo širenje infekcije, razvoj sepse i na taj način spasiti život pacijenta.
  2. Izradite izvodljiv potporni panj pogodan za protetiku.

Razine amputacije trenutno se određuju pojedinačno. Možemo pretpostaviti da je svaka amputacija u suvremenoj medicini jedinstvena. Ne postoji određeni predložak. Liječnici amputiraju što je moguće niže, tako da je daljnja protetika uspješna.

Vrste i značajke amputacije kod dijabetesa

Tehnika amputacije kod dijabetes melitusa razlikuje se od amputacije u drugim patologijama:

  1. Amputacija je obično niska (prst, stopalo ili potkoljenica), jer su oštećenja bedrene arterije rijetka.
  2. Arterijski žičak najčešće se ne koristi jer to može pogoršati ishemiju tkiva.
  3. U podnožju se amputacija često izvodi nestandardno. Glavni cilj liječnika je sačuvati što više tkiva. Zbog toga mogu ostati 1 i 5 prstiju, a 2,3,4 će se ukloniti.
  4. Postoperativna rana rijetko je zategnuta čvrsto.
  5. Pogođene tetive nužno su izrezane, jer se u tijeku gnojni proces širi.

Vrste amputacije iznad koljena metodom disekcije mekih tkiva:

Kost se pile na nivou incizije mekih tkiva. Takve se operacije pod hitno provode kad je život pacijenta u opasnosti..

Važan nedostatak kružne amputacije je to što se oblikuje stožac u obliku konusa. Neprimjeren je za protetiku, pa je za oblikovanje ispravnog uboda potrebna još jedna operacija.

Operacija traje dulje, ali liječnik odmah formira ispravnu ubod.

Vrste amputacije prema indikacijama:

  • Primarna (često se pod hitno provodi kad su nepovratni procesi oštećenja krvožilnog i živčanog sustava u tkivima i druge metode neučinkovite).
  • Sekundarni (operacija se obično izvodi od 5. do 7. dana, ako konzervativni tretman i obnova protoka krvi nisu dali rezultate, a nema opasnih po život stanja).
  • Ponavljano (koristi se za oblikovanje ispravnog uboda, češće nakon kružne amputacije).

Amputacija prsta kod dijabetesa

Ova se operacija izvodi pod lokalnom anestezijom. Kada se poštuju sve preporuke liječnika, izlječenje se odvija brzo i bez ozbiljnih posljedica.

Teška invalidnost nakon uklanjanja prsta br.

Prognoza je često povoljna ako se amputacija obavi na vrijeme i rana zacijeli..

Važno je ozbiljno brinuti se za stopala nakon zarastanja rana..

Ovo će biti prevencija za razvoj ponovljene gangrene.

  • Svakodnevno pranje i hidratacija stopala.
  • Cipele trebaju biti ortopedske i udobne, a ne stisnuti stopalo. Preporučljivo je staviti uloške u cipele bešavne, kako ne bi trljali stopalo.
  • Svakog dana pacijent mora pregledati stopala na kukuruzima i ranama kako bi ih na vrijeme izliječio..
  • Učinkovita gimnastika za donje ekstremitete. To povećava cirkulaciju krvi u tkivima i sprečava ishemiju..
  • Masaža stopala 2 puta dnevno. Smjer kretanja trebao bi biti od stopala do kuka. Zatim lezite na leđa i podignite noge. To ublažava edeme i obnavlja odljev venske krvi. To povećava protok arterijske krvi do tkiva. Dobijaju dovoljno kisika i hranjivih sastojaka..
  • Ne možete hodati bosi kako biste isključili oštećenje kože.
  • Održavajte šećer u krvi u ciljnom rasponu.

Amputacija nogu iznad koljena u starosti

Kod dijabetes melitusa pogođeni su distalni kapilari, a razina amputacije općenito je niska..

Ali u starosti, istodobna bolest je vaskularna ateroskleroza. Njezin je tijek dijabetesa teži. Kao rezultat toga, razvija se obliterirajuća ateroskleroza..

Oštećene su veće žile, uključujući zajedničke bedrene i površne bedrene arterije. S razvojem gangrene nogu, u starosti je amputacija često visoka (iznad koljena).

Koliko ih živi gangrenskim prstom bez amputacije?

Postoje 2 vrste gangrene:

U prvoj vrsti gangrene jasno je ograničeno iz zdravog tkiva i ne širi se iznad njegove razine. Glavna stvar je da ne mokri s daljnjim posljedicama.
Da biste to učinili, pridržavajte se higijene i pravila antiseptika. Infekcija suhom gangrenom uglavnom se ne razvija i proizvodi propadanja se ne apsorbiraju u krvotok. Opće stanje pacijenta praktički ne pati.

U konačnici, suha gangrena nožnog prsta može rezultirati samo-amputacijom (samoizlječenje). To će se dogoditi za 2-6 mjeseci, a možda i kasnije, ovisno o situaciji..

Na temelju toga, pacijent sa šećernom bolešću s razvijenom suhom gangrenom, bez obzira na razinu, živjet će dugo i bez kirurškog liječenja (na primjer, ako je operacija kontraindicirana), pod uvjetom da je stopalo pravilno zbrinuto.

Mokra gangrena je mnogo teža. On se odmah širi preko donjeg udova. Ne radi se o danima, već o satima. Ako ne započnete operaciju, tada će gangrena utjecati na sve više udova..

To će uskoro (ovisno o konkretnom pacijentu, 3-7 dana) dovesti do sepse i smrti pacijenta. Što prije započne kirurško liječenje gangrene i obnavljanje cirkulacije krvi, manji dio nogu morat će se amputirati.

Rehabilitacija je važna!

Od velike važnosti za oporavak nakon amputacije nogu, posebno iznad koljena, je rehabilitacija. Počinje odmah nakon operacije.

1. Zacjeljivanje rana

Da bi ovaj proces bio brži i uspješniji, trebate slijediti ove preporuke.

  • Održavanje ciljanog šećera u krvi.

Uz povišenu razinu glukoze, zarastanje se odvija vrlo sporo, a to također pridonosi ponovnoj infekciji rane. Pacijent mora slijediti dijetu i sve preporuke liječnika u vezi s korištenjem tableta lijekova za snižavanje šećera ili inzulina.

  • Svakodnevna promjena obloga i tretman zglobova antiseptičkim otopinama, primjena antibakterijskih pudera.
  • Upravljanje bolom (privremeno su propisani NSAID: diklofenak, ketorolak, nimesulid, itd.).

2. Formiranje desnog stapka

To pridonosi daljnjoj protetici i sprječava potrebu za ponovljenim amputacijama. Svakodnevno je panjev potrebno oprati i pratiti stanje kože i ožiljaka. Isključite ozljede. U slučaju crvenila kože, ožiljaka ožiljka, edema uboda, obavezno se obratite medicinskoj ustanovi za savjet.

3. Terapijska vježba

Vrlo je važno razvijati mišiće bedara, leđa i trbuha. Postoji puno vježbi koje pacijenta pripremaju za samostalno hodanje i smanjuju njegovu ovisnost o vanjskoj pomoći..

Nekoliko učinkovitih vježbi:

    • Lezite na trbuh. Spojite noge, a zatim maksimizirajte amputirani ud i držite ga na ovoj razini nekoliko sekundi.
    • Lezite na leđa. Odmarajte se na podu sa stopalom zdrave noge, koja je savijena u koljenu. Podignite amputirani ud do razine koljena i držite ga.
    • Lezite na svoju stranu. Podignite amputirani ud pod kutom od 60 ° i držite ga u tom položaju..

4. Protetika

U suvremenom svijetu razvijena je vrlo bolesna količina visokotehnoloških proteza. Ako koristite mikroprocesorski upravljački modul koljena, pokreti postaju glatki. Ponekad je nemoguće pogoditi pacijenta s protezom.

Važno je pokrenuti protetiku donjih udova što je prije moguće nakon amputacije. Svaka proteza odabire se pojedinačno uz pomoć ortopedskog kirurga, uzimajući u obzir sve kriterije..

Socijalna i radna rehabilitacija ili život nakon amputacije

Gubitkom donjeg udova pacijent dobiva invaliditet (1 ili 2 skupine). No, uz pomoć moderne rehabilitacije, pacijent se u potpunosti vraća u svakodnevni život. Pravilno odabrana proteza omogućuje maksimalno vraćanje motoričkih funkcija.

Može raditi, samostalno se služiti, aktivno provoditi slobodno vrijeme, naći obitelj i djecu.

Neki ljudi s protezama čak postižu visoku razinu u sportu.

Važna psihološka pomoć pacijentu. Uostalom, osoba je potpuno zbunjena i ne razumije što će se dalje dogoditi.

Potrebno je bolesniku usaditi povjerenje u sebe i budućnost. Na primjeru drugih, pokažite da moderna protetika maksimalno vraća motoričku aktivnost. To je, naravno, puno posla, jer osoba opet uči hodati. Stoga je važno uložiti sve napore da se oporavi, a ne odustati.

Zaključak

Amputacija donjeg udova nije neuobičajena među pacijentima s dijabetesom. To dovodi do razvoja komplikacija - sindroma dijabetičkog stopala.

Kako kasnije ne bi došlo do amputacije donjeg udova, važno je kontrolirati svoju bolest. Što je niži šećer, to manje štetno utječe na organizam..

Ali nije sve uvijek ovisno o pacijentu, jer dijabetes je nepredvidiv. A ako je potrebna amputacija da biste spasili život, nema potrebe očajavati. Moderna medicina ne miruje. Mnoge tehnologije razvijene su za povratak pacijenta u njegov uobičajeni aktivni život bez osjećaja insolventnosti..

Rehabilitacija nakon amputacije noge iznad koljena

Amputacija noge iznad koljena - uklanjanje bolesnog režnja ili njegovog dijela rezanjem. Operacija se izvodi ako je došlo do ozbiljnog oštećenja krvnih žila, uočeni su očigledni znakovi gangrene i osoba je u smrtnoj opasnosti. Sličan postupak propisan je zbog neučinkovitosti alternativnog liječenja lijekovima.

Indikacije za amputaciju

Među indikacijama prema kojima je amputiran ud, postoje:

  • nekroza tkiva zbog poremećene cirkulacije krvi u donjim ekstremitetima;
  • suppuration rane, popraćen oslobađanjem neugodnog mirisa;
  • odvajanje nogu zbog ozljede;
  • sužavanje krvnih žila zbog prekoračenja vremena primjene štapa;
  • plinska gangrena (infekcija tijela zbog reprodukcije i rasta patološke flore);
  • pukotine vena i arterija povezane s bogatim gubitkom krvi.

Prikazana je amputacija nogu s gangrenom u starijih osoba, kao i djece mlađe od godine dana..

Među drugom skupinom razloga najčešći su:

  • infekcija kroz otvorene površine rana;
  • kronična upala (koštana tuberkuloza, osteomijelitis);
  • maligne onkološke neoplazme;
  • destruktivni procesi u kostima;
  • progresivne ulcerativne manifestacije.

U slučaju prerane amputacije, prognoza za pacijenta je razočaravajuća: daljnji razvoj patologije može dovesti do sepse i smrti.

Dijabetička gangrena

Ako pacijent ima dijabetes, postoji rizik od amputacije nožnog prsta ili cijelog udova. To je zbog činjenice da tijekom bolesti koža stopala jako pati. Pukne, kroz mikroskopske lezije, patogeni mikroorganizmi prodiru u tijelo, a krv se zarazi. Patologija se razvija na pozadini smanjene osjetljivosti kože stopala.

Amputacija nogu kod dijabetesa nastaje zbog razvoja gangrene, koja nastaje na pozadini poremećenog metabolizma i smrti staničnih struktura.

Čimbenici koji pridonose pojavi gangrene u bolesnika s dijabetesom su:

  • odgođeni proces popravka stanica;
  • oštećenje živčanih završetaka (polineuropatija);
  • koštane nepravilnosti;
  • slab imunološki sustav, imunodeficijencijski sindrom;
  • prekomjerna tjelesna težina;
  • zlouporaba alkohola, pušenje;
  • uske, nepravilno odabrane cipele ili čizme.

Vrste dijabetičke gangrene:

  • neuropatska - povezana s poremećajima u živčanom tkivu;
  • angiopatski - zbog vaskularnih abnormalnosti;
  • osteopatski - mišićno-koštani sustav je uništen;
  • mješovito - kombinira značajke nekoliko vrsta.

Ovisno o prisutnosti kliničkih manifestacija, određuje se gangrena:

  1. Osušite. Unutarnji prostor posuda polako se sužava. Bolest počinje s nožnim prstima.
  2. Smočiti. Infekcija je povezana. Bolest se razvija brzo, karakterizira akutni tijek, popraćen teškom intoksikacijom..

Aterosklerotska gangrena

To je uzrokovano aterosklerozom, karakterizirano smanjenjem vaskularnog lumena ili njegovom potpunom odsutnosti. S obzirom na to, poremećena je opskrba krvlju određenih tkiva, njihova smrt.

  • pad temperature, zbog čega postoji osjećaj hladnoće u nogama;
  • plava koža;
  • formiranje vidljive demarkacijske osobine koja odvaja zdravo tkivo od pogođenih;
  • bol i oticanje u zahvaćenom udu;
  • nedostatak pulsa u poplitealnoj posudi.

Kad se pojave prvi signali bolesti, važno je na vrijeme započeti s uzimanjem antibiotika: to će pomoći u sprječavanju spajanja sekundarne infekcije.

Znakovi trovanja krvi (sepsa):

  • niski krvni tlak;
  • cardiopalmus;
  • vrućica;
  • zbunjena svijest;
  • kožni osip;
  • bol u zglobovima;
  • blijedost kože.

U teškim slučajevima može se propisati amputacija nožnog zgloba ili cijelog uda (ovisno o području oštećenja).

Tromboangiitis obliterans

Bolest kod koje su zahvaćene male i srednje arterijske i venske žile. Manifestira se bolom, općim umorom, gubitkom osjeta, grčevima. Praćen razvojem gangrene.

  • zarazne lezije;
  • hipotermija;
  • česte ozljede;
  • nestabilna mentalna stanja, stresovi;
  • alergijske manifestacije;
  • intoksikacija.

Vrste obliterana tromboangiitisa:

U prvom slučaju trpe žile nogu, u drugom i trećem otkrivaju se uobičajeni simptomi bolesti.

  • bolne senzacije koje se javljaju čak i u mirovanju;
    ulkusi;
  • trofični poremećaji;
  • nestanak pulsacije u žilama nogu;
  • nekroza tkiva u predjelu prsta, gangrena.

Akutna ishemija s trombozom i embolijom arterija

Za emboliju je karakteristično kretanje ugruška krvi formirano u patološkoj posudi i poraz zdrave. Stanje akutne ishemije povezano je s oštrim kršenjem cirkulacije krvi, patološkim funkcioniranjem oboljelog organa. Prati ga osjećaj ukočenosti u nogama, paraliza mišića, nedostatak pulsacije, zatim dolazi do trnjanja mišića, gubitak pokretljivosti zglobova.

Klasifikacija amputacija

Na temelju postojećih dokaza, amputacija udova događa se:

  • primarni (potreban za suhu i mokru gangrenu);
  • sekundarna (provodi se ako trajna terapija lijekovima ne donosi olakšanje pacijentovom stanju);
  • ponovljeno (reamputacija) - vrši se na već operiranom udu, podložno daljnjem napredovanju bolesti ili pojavi komplikacija.
  • mali - noge i ruke se uklanjaju;
  • rezanje velikih udova provodi se na razini bedara ili potkoljenice, ramena ili podlaktice;
  • rano - provodi se na početku postoperativnog razdoblja zbog stvaranja suppuracije na području rane, razvoja teških komplikacija;
  • kasno - zbog dugotrajnog ne-zacjeljivanja stabljike, pojave nekrotičnih promjena u njemu;
  • jednostepeni i dvostepeni (ovisno o tome u kojoj se fazi radi operacija).

Amputacija se ne smije propisati ako pacijent ima agoniju.

Metode disekcije mekog tkiva

Razlikuju se mogućnosti amputacije:

  1. Kružno - rezanje udova okomito je na duljinu kosti.
  2. Patchwork - nakon operacije, ubod je zatvoren odozdo preostalim preklopima kože. Postoji tehnika za amputaciju u jednom ili u dva dijela.
  3. Ovalno - ravnina presjeka nije pod pravim kutom, već koso. S obzirom na to, trunu kost je moguće zatvoriti viškom raspoloživih mekih tkiva. Metoda je najčešća.

Ako je potrebna hitna amputacija, a život pacijenta ovisi o brzini njegove amputacije, tada se udovi pribjegavaju giljotiniranju (trenutno isključivanje).

Priprema amputacije

Pripremna faza uključuje provedbu vizualnog pregleda pacijenta, na kojem liječnik utvrđuje potrebnu razinu amputacije, anestezira ozlijeđenu nogu. Provodi se primjenom lokalne ili opće anestezije. Nedostatak anestezije može izazvati početak šoka boli i pogoršati pacijentovo stanje.

Napredak operacije

Hirurška intervencija za skidanje noge iznad koljena podrazumijeva poštivanje općih načela amputacije udova:

  • disekcija mišića;
  • piljenje kostiju, liječenje periosteuma;
  • vezivanje vena i arterija, živaca.

Nakon obrade žila i živaca, ubod se šiva.

Razdoblje rehabilitacije

Pravilno provedena rehabilitacija izbjeći će komplikacije koje se mogu pojaviti nakon operacije.

Razdoblje oporavka uključuje provedbu pravilne njege za ubod i uključuje:

  • održavanje normalnog stanja postoperativnog šava;
  • masaža uboda, što pomaže smanjiti prekomjernu osjetljivost;
  • svakodnevno pranje toplom vodom i sapunom; kontrastni tuš;
  • redovita vježba s ciljem obnove normalnog funkcioniranja pohranjenih mišića;
  • fizioterapija, tečaj masaže;
  • ljudska socijalna prilagodba;
  • ugradnja proteza.

Da biste omekšali kožu na području postoperativnog ožiljaka, preporučuje se podmazati je hidratantnim sredstvom. Uz dozvolu liječnika, možete koristiti alternativne metode.

Podrška lijekovima

Uzimanje lijekova potrebno je za zaustavljanje boli nakon operacije (fantomska bol, pravi osjećaj izgubljene noge), oteklina, upala, svrbež.

Kako bi se riješili negativnih postoperativnih simptoma, pacijentu su propisane:

  1. Nesteroidni protuupalni lijekovi (Meloksikam, Diklofenak, Ketorolac).
  2. Antidepresivi. Njihova uporaba povezana je s potisnutim psihoemocionalnim stanjem pacijenta.
  3. Antibiotici - uzimaju se u slučaju infekcije.

Masaža, fizioterapija, gimnastika pomoći će u smanjenju boli..

Stomak formacija

Postupak nastajanja štapića uključuje:

  • antiseptičko liječenje rana;
  • zavoj.

Kako bi se spriječila ponovna infekcija, pacijentima se savjetuje da se pravilno brinu za ubod, da koriste posebne pudere ili kreme. Edem tkiva može se spriječiti ako se na amputirani ud položi zavoj ili elastični zavoj. Dobar dekongestivni učinak ima masaža limfne drenaže..

fizioterapija

Izvođenje posebnog skupa gimnastičkih vježbi usmjereno je na nastavak pokreta nogu, jačanje mišićnog sustava, što će omogućiti uspješnu uporabu proteze u budućnosti.

Ljudima koji su imali amputaciju nogu savjetuje se da rade sljedeće vježbe:

  • lezite na trbuh, podignite noge, odvojite ih i spojite ih (trebate podići štapić što je više moguće);
  • lezite na leđa, savijte zdrav ud u koljenom zglobu, oslonite stopalo na pod, pacijenta podignite na razinu koljena.

Sve pokrete treba obaviti pažljivo. Trebate redovito vježbati, postupno povećavajući opterećenje.

Socijalna i radna rehabilitacija

Osobi kojoj je amputirana noga dodijeljena je skupina s invaliditetom zbog ograničenja njegovih tjelesnih sposobnosti i dodijeljena joj je mirovina. Da bi mu boravak u društvu bio što ugodniji, potrebna je maksimalna moguća obnova njegove socijalne i radne aktivnosti. To će pacijenta prilagoditi svakodnevnom životu..

protetika

Postupak uključuje zamjenu amputiranog režnja umjetnom protezom..

Nakon amputacije noge iznad zgloba koljena, koriste se protetski uređaji:

  • s prisutnošću modula koljena (dopustiti slobodno savijanje nogu);
  • zamjena cijelog udova, opremljena stezaljkama s korzetom (ako nema uboda).

Često se koriste mikroprocesorske proteze koje se pokreću neuromuskularnim impulsima koji prolaze u kult.

Zahvaljujući protetici, mnogi ljudi s invaliditetom žive u potpunosti i nastavljaju raditi na lakšim radnim uvjetima..

Moguće komplikacije

Postupak izvlačenja ozlijeđene noge je složen i povezan s rizikom razvoja mnogih postoperativnih komplikacija. Oni postaju:

  • sporo zacjeljivanje stabljike;
  • infekcija zbog nepravilne njege, kršenja načela asepsije;
  • smrt tkiva u području rane, potreba za ponovljenim ekscizijom;
  • fantomske bolove;
  • jaka oteklina koja sprečava nošenje proteze;
  • kršenja strukture i funkcioniranja zgloba kuka;
  • začepljenje velikih žila s krvnim ugrušcima (tromboza);
  • teška krvarenja;
  • loša tolerancija anestetske tvari, pojava alergijskih reakcija.

Uzimanje u obzir rizika dostupnih pacijentu i njihova kompetentna prevencija pomoći će u smanjenju vjerojatnosti neželjenih posljedica u postoperativnom razdoblju. Inače se provodi ponovna amputacija..

Amputacija nogu ekstremna je mjera na koju se pribjegava ako je terapija lijekovima nemoćna, a pacijent u smrtnoj opasnosti. Postupak vam omogućuje da spasite čovjekov život, ali je vrlo traumatičan za njegovu psihu. Da bi pacijent oporavak nakon operacije bio što učinkovitiji, potrebno mu je pružiti pravovremenu i kvalitetnu psihološku pomoć usmjerenu na prihvaćanje trenutnog fizičkog stanja i ispravljanje njegovih životnih ciljeva, stavova i vrijednosti. Zahvaljujući psihološkoj podršci, možete vratiti psiho-emocionalnu pozadinu bolesne osobe.

Invaworld

Postoji mnogo načina da svoje mogućnosti učinite neograničenim.!

Protetika nakon amputacije: kako se pripremiti

Nakon amputacije udova započinje dugo i teško razdoblje rehabilitacije, tijekom kojega se osoba ne samo treba naviknuti na nove uvjete, već i pripremiti ubod za naknadnu protetiku. Kako je protetika nakon amputacije i nekoliko praktičnih savjeta za pripremu - u ovom članku Invaworld.ru.

Najčešća greška u protetici je nerazumno kašnjenje. Što duže odgađate ovaj trenutak bez valjanog razloga, još gore. Nema strogih rokova u vezi s tim i ne slušaju one koji to razdoblje nazivaju mjesec, četvrt ili pola godine. Svaki je slučaj čisto individualan, a neki nakon nekoliko tjedana samouvjereno stanu na protezu, a tko treba pričekati šest mjeseci ili više, jer zdravstveno stanje ne dopušta.

Što signalizira spremnost za protetiku nakon amputacije:

  • panj je potpuno zacijelio;
  • opće stanje pacijentovog tijela omogućuje vam početak rada.

Bilješka! Što prije dođete na protezu, lakše ćete je savladati jer pokretne vještine nisu izgubljene.

Ne očajavajte, moderna protetika može vam u potpunosti vratiti slobodu pokreta

Zašto ne bi žurio

Nažalost, nemaju svi postoperativni proces bez komplikacija. Potreban je strog medicinski nadzor kako bi se na vrijeme spriječili učinci osteoporoze, oteklina i infiltracije tkiva. Da bi se nosili s takvim manifestacijama, liječnici preporučuju nošenje kompresijskih navlaka, redovitu masažu i korištenje elastičnih zavoja. Važan čimbenik rane ožiljaka je vertikalizacija. Nemojte očekivati ​​da će se sve brzo zacijeliti i ne ozlijediti. Proces konačnog stvaranja ožiljaka traje do jedne i pol godine. Sve ovo vrijeme trebate strpljivo provoditi sve preporuke liječnika i naporno raditi na fizioterapiji, jačajući mišiće leđa.

Amputacijska protetika: osnovne mjere pripreme

Skup mjera može se uvjetno podijeliti u četiri područja:

  • masaža ožiljaka - treba se provoditi najmanje dva puta dnevno i uključuje strogo trljanje, trljanje i klečenje. Masaža treba završiti vibracijskim mastima. Cijeli postupak - najmanje 10 minuta;
  • kompresije panjeva - ovim se zadatkom ne može samostalno baviti. Stomatolog određuje stupanj kompresije i propisuje veličinu pokrova potrebnu u ovoj fazi liječenja. Postoje situacije kada je kompresija kontraindicirana, na primjer, kod dijabetesa melitusa ili poremećaja pritiska, u prisutnosti neozdravljenih rana. Za kompresiju se, osim pokrova, koristi elastični zavoj. Imajte na umu da ni u kojem slučaju ne biste trebali zavojiti štapić za noć;
  • fizioterapijske vježbe - bez stalnog kretanja mišići će atrofirati, a oni koji su neposredno uz kult mogu se deformirati, vodeći ud u stranu. Da biste to izbjegli, vježbe trebate započeti što ranije, čim liječnik to dozvoli. U svakom slučaju stavite vlastiti set vježbi koje će vam stručnjaci preporučiti;

Skup vježbi mora se izvoditi svakodnevno - samo tako ćete postići željeni rezultat

  • vježbanje mišića leđa. Ako ne trenirate mišiće leđa tijekom amputacije bedara, lumbalna regija će se saviti prema naprijed i tada će biti vrlo teško naučiti hodati na protezama. Da biste leđa zadržali u dobroj formi, morate se podići na vodoravnoj traci, gurnuti prema podu i šipkama. Dobri rezultati dobivaju se istezanjem kralježnice u položaju naopako na švedskom zidu.

Opće preporuke i videozapis o obuci

Nakon operacije, kada ćete biti otpušteni iz bolnice, odmah započnite s pripremom za protetiku, bez odlaganja ovog postupka u dugačku kutiju. Pogledajte kako se spoj najbliži kultnom zavoju. Ako se ne riješi u potpunosti, obavijestite svog liječnika. Moguće je da biste trebali propisati mehanički tretman snage, jer samo on može pomoći u ovoj fazi..

Nakon što uklonite zavoje, zakažite sastanak s protetičarom. Dat će vam preporuke za pripremu, imenovat će LFK i pokriće. Uz postupke u klinici ili centru za protetiku, radite samo-masažu i vježbe snage za leđa - što češće, to bolje. Stalno se savjetujte s liječnikom o promjeni vašeg stanja, mijenjajte prekrivače dok ubod zacjeljuje..

Vodite aktivan životni stil, češće se nalazite na svježem zraku, pokušajte provoditi više vremena u uspravnom položaju, koristite štake i rjeđe - kolica.

Očekuje vas naporan rad, što će rezultirati vraćenom sposobnošću samostalnog kretanja, ali već na protezi. Ako se želite vratiti aktivnom životu, budite strpljivi i odvažni. Puno ljudi prolazi kroz to, a uspjeh ovisi samo o pacijentovim osobnim kvalitetama..

Zaključno, nudimo vam korisni video materijal na ovu temu: